Nafn umsækjanda
    Kennitala:
    Heimilsfang
    Póstnúmer/staður
    Vinnustaður
    Netfang
    Sími

    Sjúkraþjálfun/nuddKrabbameinsleitLíkamsræktViðtalsmeðferðHjartaverndHeyrnatækjastyrkurGleraugnastyrkurLaseraðgerð á auguTannlæknastyrkur

    Aðrir styrkir

    Umsókn skal skilað í síðasta lagi 19.hvers mánaðar. Skila þarf greiðslukvittun með umsókninni.
    Greiðslukvittun Hámarksstærð viðhengis 2Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.

    Styrkir eru greiddir inn á bankareikning. Mikilvægt er að reikningsnúmer sé rétt skráð

    Númer banka:
    Höfuðbók:
    Reikningur nr: