Nafn umsækjanda
Kennitala:
Heimilsfang, staður
Póstnúmer
Vinnustaður
Netfang
Sími
Sjúkraþjálfun/nuddKrabbameinsleitLíkamsræktViðtalsmeðferðHjartaverndHeyrnatækjastyrkurGleraugnastyrkurLaseraðgerð á auguTannlæknastyrkurÚtfararstyrkurGöngugreiningDvöl v. endurhæfingarFerðastyrkurFæðingarstyrkur
Annað:
Umsókn skal skilað í síðasta lagi 19.hvers mánaðar. Skila þarf greiðslukvittun með umsókninni. Þegar sótt er um útfararstyrk þarf að senda dánarvottorð.
Fylgiskjal 1
Önnur fylgiskjöl 2
Önnur fylgiskjöl 3:
Hámarksstærð viðhengis 4Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.
Styrkir eru greiddir inn á bankareikning. Mikilvægt er að reikningsnúmer sé rétt skráð
Númer banka:
Höfuðbók:
Reikningur nr:
Samþykki. Með undirskrift minni lýsi ég því yfir að eftir bestu vitund eru ofangreindar upplýsingar réttar. Ef ofanlýst atriði breytast, eftir að umsókn þessi hefur verið undirrituð, þá muni það verða tilkynnt sjóðnum sem þá áskilur sér rétt til að endurmeta umsóknina í því ljósi. Með undirskrift minni staðfestist að ég hef kynnt mér reglur sjúkrasjóðs, m.a. reglur um endurkröfuheimildir sjóðsins fái ég ofgreitt úr sjóðnum. Jafnframt heimila ég starfsmönnum Verkalýðsfélags Snæfellinga að vinna persónuupplýsingar mínar í þágu félagsins og leita staðfestingar á gefnum upplýsingum og öðru því er varðar umsókn þessa. Gögn þessi eru send til Verkalýðsfélags Snæfellinga (VS) í gegnum vefsetrið verks.is Vefsetrið er á öryggisvottuðu svæði. Meðferð innsendra gagna er í höndum starfsfólks VS og ríkir um þau fullur trúnaður.
Δ
