Nafn umsækjanda
    Kennitala:
    Heimilsfang, staður
    Póstnúmer
    Vinnustaður
    Netfang
    Sími

    Sjúkraþjálfun/nuddKrabbameinsleitLíkamsræktViðtalsmeðferðHjartaverndHeyrnatækjastyrkurGleraugnastyrkurLaseraðgerð á auguTannlæknastyrkurÚtfararstyrkur

    Aðrir styrkir

    Umsókn skal skilað í síðasta lagi 19.hvers mánaðar. Skila þarf greiðslukvittun með umsókninni. Þegar sótt er um útfararstyrk þarf að senda dánarvottorð.

    Greiðslukvittun (Dánarvottorð)
    Önnur fylgiskjöl 1
    Önnur fylgiskjöl 2:

    Hámarksstærð viðhengis 4Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.

    Styrkir eru greiddir inn á bankareikning. Mikilvægt er að reikningsnúmer sé rétt skráð

    Númer banka:
    Höfuðbók:
    Reikningur nr: