Nafn umsækjanda
Kennitala:
Heimilsfang
Póstnúmer/staður
Vinnustaður
Netfang
Sími

Sjúkraþjálfun/nuddKrabbameinsleitLíkamsræktViðtalsmeðferðHjartaverndHeyrnatækjastyrkurGleraugnastyrkurLaseraðgerð á auguTannlæknastyrkur

Aðrir styrkir

Umsókn skal skilað í síðasta lagi 19.hvers mánaðar. Skila þarf greiðslukvittun með umsókninni.
Greiðslukvittun Hámarksstærð viðhengis 2Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.

Styrkir eru greiddir inn á bankareikning. Mikilvægt er að reikningsnúmer sé rétt skráð

Númer banka:
Höfuðbók:
Reikningur nr: