Sjúkradagpeningar – rafræn umsókn – Verkalýðsfélag Snæfellinga

Nafn umsækjanda:

Kennitala:

Netfang:

Heimilisfang:

Sótt er um: SjúkaradagpeningaDagpeninga vegna veikinda maka/barna

Á að nýta persónuafslátt?: JáNei

Hvenær varð umsækjandi launalaus vegna veikinda?

Hvenær varð/verður umsækjandi vinnufær á ný?

Bankaupplýsingar umsækjanda:

Númer banka:

Höfuðbók:

Reikningur:

Fylgigögn með umsókn:

Læknisvottorð

Skattkort

Vottorð vinnuveitanda:

Hámarksstærð viðhengis 4Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.
-

Annað sem umsækjandi vill taka fram

Umsækjandi veitir umboðsmanni sjúkrasjóðs hér með umboð til að afla fleiri gagna sem réttlæta umsóknina s.s.upplýsingar um staðgreiðslu skatta, greiðslur frá TR, lífeyrissjóði eða öðrum stofnunum,sbr.lög um persónuupplýsingar.

Samþykki. Með undirskrift minni lýsi ég því yfir að eftir bestu vitund eru ofangreindar upplýsingar réttar. Ef ofanlýst atriði breytast, eftir að umsókn þessi hefur verið undirrituð, þá muni það verða tilkynnt sjóðnum sem þá áskilur sér rétt til að endurmeta umsóknina í því ljósi. Með undirskrift minni staðfestist að ég hef kynnt mér reglur sjúkrasjóðs, m.a. reglur um endurkröfuheimildir sjóðsins fái ég ofgreitt úr sjóðnum. Jafnframt heimila ég starfsmönnum Verkalýðsfélags Snæfellinga að vinna persónuupplýsingar mínar í þágu félagsins og leita staðfestingar á gefnum upplýsingum og öðru því er varðar umsókn þessa.
Gögn þessi eru send til Verkalýðsfélags Snæfellinga (VS) í gegnum vefsetrið verks.is Vefsetrið er á öryggisvottuðu svæði. Meðferð innsendra gagna er í höndum starfsfólks VS og ríkir um þau fullur trúnaður.