Nafn umsækjanda:
Kennitala:
Netfang:
Heimilisfang:
Póstnúmer
Sveitarfélag

Vegna (merkið við)VeikindaSlyssVeikinda maka/barna

Aðrar greiðslur, merkið við t.d. frá TryggingastofnunLífeyrissjóðiTryggingafélagiNei

Hefur umsækjandi áður fengið styrk úr sjóðnum eða öðrum sjúkrasjóði? neijá, hvenær

Bankaupplýsingar umsækjanda:

Númer banka:
Höfuðbók:
Reikningur:

Umsækjandi ber að sanna rétt sinn til styrks með viðeigandi gögnum.

Áður en umsókn þessari er skilað inn þarf að skila inn starfsvottorði frá vinnuveitanda.

Eftirfarandi gögn þurfa að fylgja umsókninni:

Læknisvottorð
Skattkort
Önnur gögn:

Hámarksstærð viðhengis 2Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.
-

Umsækjandi veitir umboðsmanni sjúkrasjóðs hér með umboð til að afla fleiri gagna sem réttlæta umsóknina s.s.upplýsingar um staðgreiðslu skatta, greiðslur frá TR, lífeyrissjóði eða öðrum stofnunum,sbr.lög um persónuupplýsingar.