Nafn umsækjanda:
    Kennitala:
    Netfang:
    Heimilisfang:
    Póstnúmer
    Sveitarfélag

    Vegna (merkið við)VeikindaSlyssVeikinda maka/barna

    Aðrar greiðslur, merkið við t.d. frá TryggingastofnunLífeyrissjóðiTryggingafélagiNei

    Hefur umsækjandi áður fengið styrk úr sjóðnum eða öðrum sjúkrasjóði? neijá, hvenær

    Bankaupplýsingar umsækjanda:

    Númer banka:
    Höfuðbók:
    Reikningur:

    Umsækjandi ber að sanna rétt sinn til styrks með viðeigandi gögnum.

    Áður en umsókn þessari er skilað inn þarf að skila inn starfsvottorði frá vinnuveitanda.

    Eftirfarandi gögn þurfa að fylgja umsókninni:

    Læknisvottorð
    Skattkort
    Önnur gögn:

    Hámarksstærð viðhengis 4Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.
    -

    Umsækjandi veitir umboðsmanni sjúkrasjóðs hér með umboð til að afla fleiri gagna sem réttlæta umsóknina s.s.upplýsingar um staðgreiðslu skatta, greiðslur frá TR, lífeyrissjóði eða öðrum stofnunum,sbr.lög um persónuupplýsingar.