Nafn umsækjanda:
    Kennitala:
    Netfang:
    Heimilisfang:

    Sótt er um: SjúkaradagpeningaDagpeninga vegna veikinda maka/barna

    Á að nýta persónuafslátt?: Nei

     

     

    Bankaupplýsingar umsækjanda:

    Númer banka:
    Höfuðbók:
    Reikningur:

    Fylgigögn með umsókn:

    Læknisvottorð
    Skattkort
    Vottorð vinnuveitanda:

    Hámarksstærð viðhengis 4Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG.
    -

    Umsækjandi veitir umboðsmanni sjúkrasjóðs hér með umboð til að afla fleiri gagna sem réttlæta umsóknina s.s.upplýsingar um staðgreiðslu skatta, greiðslur frá TR, lífeyrissjóði eða öðrum stofnunum,sbr.lög um persónuupplýsingar.