Vegna (merkið við)VeikindaSlyssVeikinda maka/barna
Vinnustaður s.l. 12 mánuði áður en veikindi/slys bar að höndum?
Aðrar greiðslur, merkið við t.d. frá TryggingastofnunLífeyrissjóðiTryggingafélagiNei
Upphæð og tegund greiðslna?
Hefur umsækjandi áður fengið styrk úr sjóðnum eða öðrum sjúkrasjóði? neijá, hvenær
Bankaupplýsingar umsækjanda:
Umsækjandi ber að sanna rétt sinn til styrks með viðeigandi gögnum.
Áður en umsókn þessari er skilað inn þarf að skila inn starfsvottorði frá vinnuveitanda.
Eftirfarandi gögn þurfa að fylgja umsókninni:
Hámarksstærð viðhengis 2Mb, leyfð gerð PDF, PNG, JPG. -
Annað sem umsækjandi vill taka fram
Umsækjandi veitir umboðsmanni sjúkrasjóðs hér með umboð til að afla fleiri gagna sem réttlæta umsóknina s.s.upplýsingar um staðgreiðslu skatta, greiðslur frá TR, lífeyrissjóði eða öðrum stofnunum,sbr.lög um persónuupplýsingar.
Samþykki. Gögn þessi eru send til Verkalýðsfélags Snæfellinga (VS) í gegnum vefsetrið verks.is Vefsetrið er á öryggisvottuðu svæði. Meðferð innsendra gagna er í höndum starfsfólks VS og ríkir um þau fullur trúnaður.
